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涨知识,深度昏迷重疾险的赔付要求
2018-11-16 14:55:16     5521

今天,小编来给大家讲讲重疾定义规范中的第十二个重疾:深度昏迷。严格来讲,深度昏迷并不是一种疾病的名称,而是一种人体所处的状态。导致这种状态的原因是多样的,最常见的是疾病。


涨知识,深度昏迷重疾险的赔付要求

深度昏迷是指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96小时以上,并且因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

比如我们得了脑炎、脑膜炎、肝衰竭、尿毒症、脑部的良性肿瘤或恶性肿瘤等等,都可能会导致昏迷。除了疾病以外,颅脑的外伤也是引发深度昏迷的较常见原因。当然还有酒精、药物也会导致昏迷。

但在重疾险中,深度昏迷的赔付要求是有三大要点的。这第一个要点就是:只有疾病和意外伤害导致的深度昏迷才是可以赔付的,也就是说酗酒或药物滥用引发的深度昏迷是不赔的。

一般而言,保险公司在没有非常确凿的证据情况下,不太会判定客户的深度昏迷是因为酗酒或嗑药所致,因为那会将保险公司自己陷于困境之下。毕竟要证明昏迷与酗酒或嗑药存在直接关系,并不是一件非常简单的事。当然如果医生已经判定昏迷是由于酗酒或滥用药物所致,那就是比较明确的拒赔事项了。

临床上对于昏迷程度的界定有一个非常好的工具,就是格拉斯哥昏迷指数(GCS),这个昏迷指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发表的,故而得名。

格拉斯哥昏迷指数总分是15分,这15分主要来自三个方面,分别是:

1、睁眼反应(反映脑干激活系统的活跃程度):自动睁眼最高分4分、呼唤睁眼3分、刺痛睁眼2分、不能睁眼1分;

2、言语反应(反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力):回答切题最高分5分、答非所问4分、用词错乱3分、只能发音2分、不能发音1分;

3、运动反应(反映大脑皮质的功能状态):按指令运动最高分6分、对疼痛能定位5分、对疼痛能躲避4分、刺激肢体称屈曲3分、刺激肢体呈伸性2分、对刺激无反应1分。

这样一共是15分,如果是满分15分就代表意识清楚,12分~14分是轻度意识障碍(昏迷时长30分钟以内),9~11分是中度意识障碍(昏迷时长在30分钟到6小时内),3~8分就是昏迷(昏迷时长在6小时以上),3分以下的提示脑死亡或预后不良。总而言之,分数越低,意识障碍越重。为了让大家有个感性的认识,接下来就给大家详细阐述下。

假设有位昏迷的病人,无论我们怎么叫他、晃他、用针尖刺他(针刺在临床上是常用的一种刺激方式,医生在使用时手上当然是有轻重的),他都不睁眼睛,那么他在睁眼反应这一项上就只能得1分。

但是,他会发出声音,但仅仅是我们用针尖刺他的时候,他才会从喉头发出含糊的呻吟,于是我们在言语反应这一项给他打2分。

而当我们用针尖刺他的肢体时,他的肢体没有任何的避让动作,我们就在运动反应这一项给他打1分。

这样三项的打分一共是1分+2分+1分=4分,这显然是一个很严重的深度昏迷患者。

在此,我们引出这个疾病定义的第二个要点:格拉斯哥昏迷分级≤5分的属于可赔范围。

临床上大部分昏迷的病人都需要使用呼吸机,病人意识障碍时,呼吸太慢或呼吸不规则,血氧浓度太低,就需要使用呼吸机来帮助维持呼吸。但需要指出的是,虽然多数深度昏迷的病人需要上呼吸机,但也并非绝对。是否上呼吸机,取决于病人的呼吸情况,而不是昏迷程度。

这里就引出了这个疾病定义的第三个要点:需要持续使用呼吸机等生命维持系统达96个小时(4天)以上,才能赔付。

之前在网上看到一个案例,有位客户确实发生了昏迷,而且格拉斯哥评分是四分,最后幸运的抢救回来了,残疾鉴定是六级,但由于当时并没有上呼吸机,保险公司按照疾病定义拒赔了重疾险。

所以,保险公司在重疾险的赔付定义这方面的执行是非常严格的,若是大家有这方面的顾虑那么就一定要在投保前看清楚合同条款,了解下各类重疾的具体赔付要求,以免后期出险难以申请到理赔。

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